외래진료 300회 초과 본인부담 90% 제외 대상 2027

외래 진료 연 300회 넘으면 본인부담 90% 적용 기준 2027년 1월 1일부터 연 365회 초과에서 300회 초과로 낮아집니다. 301회째 진료부터 본인부담률이 90%이고, 아동·임산부·중증·희귀질환자는 제외됩니다.

⏱ 10초 요약

병원을 자주 다니는 본인이나 가족이 있는 분을 위한 글입니다. 기준 → 제외 대상 → 금액 계산 → 진료내역 시스템 → 한계 순서로 봅니다.

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외래진료 300회 초과 기준

2027년 1월 1일부터 한 해 외래진료가 300회를 넘으면 301회째 진료부터 건강보험 본인부담률이 90%입니다. 보건복지부가 2026년 9월 8일 국무회의에서 건강보험 하위법령 개정을 의결했고, 보도에 따르면 개정 시행령은 관보 공포 후 효력이 생깁니다.

외래진료 뜻은 입원하지 않고 병원이나 의원에서 받는 진료입니다. 입원진료와 차이가 나는 부분이라 입원일수는 이번 횟수 기준과 별개로 보아야 하며, 세부 산정 방식은 공단 안내로 확인합니다.

바뀌는 것은 숫자 하나입니다. 2024년 7월부터 연 365회 초과 환자에게 90%가 적용되어 왔고, 이 기준선이 65회 내려갑니다. 2026년 10월 기준으로 아직 적용 전이라 올해 진료에는 365회 기준이 그대로 쓰입니다.

복지부는 2024년 기준 1인당 연간 외래진료가 17.9회로 OECD 평균 6.6회의 약 2.7배라고 밝혔습니다. 지난해 외래 이용자 약 4,840만 명 가운데 300회 초과 이용자는 7,765명으로, 비율로 계산하면 약 0.016%입니다.

아동과 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환으로 진료받는 환자는 300회를 넘어도 기존 본인부담률이 유지됩니다. 보도마다 표현이 조금 달라 개인별 해당 여부는 국민건강보험공단(1577-1000)에서 확인하는 방법이 있습니다.

제외 대상이 아니어도 길이 있습니다. 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성을 심의해 예외를 인정할 수 있다고 복지부는 밝혔습니다.

같은 조건으로 계산하면 연 365회를 이용하는 사람은 새 기준에서 추가로 약 39만 원을 더 냅니다. 아래는 총 진료비가 1회 1만 원, 평소 본인부담률이 30%라고 가정한 예시입니다. 실제 금액은 병원 종류와 진료 내용에 따라 달라집니다.

2024년부터 365회 초과분은 이미 90%였으므로, 400회를 이용해도 새로 늘어나는 부담은 301~365회 구간 65회분입니다.

※ 2026년 10월 기준, 1회 총 진료비 1만 원·일반 본인부담률 30%는 계산용 가정이며 새 기준 수치는 보건복지부 발표 보도 기준입니다.

2026년 12월 24일부터 의료기관이 진료·처방 시점에 환자의 의료 이용 내역을 확인하는 시스템이 CT와 MRI부터 적용됩니다. 이후 다른 항목으로 단계적으로 넓힐 예정이라고 복지부는 밝혔습니다.

이 시스템은 90% 부담과 직접 이어지는 장치가 아니라, 중복 촬영 같은 과다 이용을 줄이기 위한 장치로 소개됩니다. 본인 확인이나 요양급여 청구 과정, 진료비 환급 여부에 어떤 영향을 줄지는 아직 알려진 내용이 없습니다.

이 제도는 연 300회를 넘는 이용자에게만 해당하므로 대부분의 가입자에게는 바뀌는 것이 없습니다. 반대로 정기 통원 치료로 횟수가 많은 분은 제외 대상인지 먼저 확인할 필요가 있습니다.

“산정특례 중증장애인”처럼 범위가 좁게 쓰인 표현이 있어, 장애 등록 여부만으로 판단하기 어렵습니다. 개인 상황에 따라 달라지므로 공단 확인이 필요합니다.

올해(2026년) 진료에도 90%가 적용되나요? 아닙니다. 2027년 1월 1일 진료부터 새 기준이 적용되며, 올해는 연 365회 초과 기준이 유지됩니다.

301회째가 되면 이전 진료비도 90%로 다시 계산하나요? 그렇게 발표되지 않았습니다. 보도는 301회째 진료부터 90%를 적용한다고 설명합니다.

제외 대상이 아니면 방법이 없나요? 공단 과다의료이용심의위원회 심의로 의학적 필요성이 인정되면 예외가 가능합니다.

작성 기준일: 2026-10-22 · 기준 금액·요율은 해마다 바뀔 수 있으니 공식 안내로 다시 확인하세요.